O útero

O útero é um órgão exclusivo das mulheres. Graças a ele, é possível a mulher gestar e carregar em seu ventre o filho tão desejado. O útero está intimamente relacionado com a maternidade. Sem ele a gestação é algo impossível. Além disso, em mulheres que não desejam engravidar, o útero, para muitos especialistas, é responsável pela manutenção da anatomia pélvica e pela sexualidade feminina. A histerectomia (retirada cirúrgica do útero) pode alterar a estática pélvica, facilitando o aparecimento de prolapso genital e alterações urinárias, como perda de urina aos esforços. A histerectomia, seja por via abdominal, vaginal ou laparoscópica, está relacionada a um índice maior de complicações intra-operatórias, como aumento da incidência de hemorragias, infecções e lesões de bexiga, ureter e intestino. Diante das inúmeras opções de tratamento dos miomas existentes hoje em dia, a retirada do útero se torna desnecessária, até mesmo em mulheres que não desejam mais engravidar. A preservação do útero é preconizada portanto, quando não há doenças concomitantes onde a histerectomia é a única opção de tratamento. Como exemplo de indicações de histerectomia temos as doenças malignas e pré-malignas dos ovários e do útero, além de hemorragias e infecções pélvicas complicadas.

Tratamento medicamentoso

Em geral os miomas são tratados com medicações hormonais. O uso de altas doses de estrogênios e progestogênios, combinados ou não, não são adequados ao tratamento dos miomas. O uso errôneo destas medicações causa inúmeros transtornos, que vão desde o não controle do sangramento uterino anormal até o aumento do volume dos miomas. Anticoncepcionais combinados (estrogênios e progestogênios) de baixa dosagem e contínuos têm indicação mais precisa. São usados em mulheres portadoras de miomas assintomáticas e sem contra-indicações ao uso destes medicamentos. Não promovem a redução ou o desaparecimento dos miomas, porém parecem frear o crescimento destes. Os análogos no GnRH têm a função de bloquear a produção dos hormônios ovarianos, com isso, ocorre um estado hormonal semelhante ao da menopausa, onde prevalece o hipoestrogenismo. Este hipoestrogenismo causa a amenorréia (ausência de menstruação) e a redução volumétrica dos miomas, levando a uma melhora significativa dos sintomas, principalmente o hemorrágico. Esta droga apresenta diversos efeitos colaterais, dentre eles a osteoporose, principalmente quando utilizada por um período superior a 6 meses. E, quando suspensa, todos os sintomas retornam, às vezes com intensidade maior do que antes do inicio da medicação. Os análogos do GnRH são utilizados comumente como preparo para as miomectomias, ditas de alta complexidade. Quando se deseja um efeito antiestrogênico e antiprogestogênico por longos períodos, uma opção pode ser a gestrinona. Além de reduzir os sintomas hemorrágicos, pode ainda ter algum efeito na redução do volume dos miomas.

Algumas indicações para o tratamento medicamentoso são em pacientes que estejam próximas à menopausa e são oligossintomáticas (que possuem poucos sintomas), em pacientes que, por algum motivo, possuem uma contra-indicação momentânea para a cirurgia e como preparo para cirurgias conservadoras de alta complexidade.

Embolização dos Miomas Uterinos

A embolização dos miomas uterinos é um procedimento minimamente invasivo, realizado sob raquianestesia e que consiste na interrupção do fluxo sanguíneo que nutre o mioma. Ela é realizada através do cateterismo da artéria uterina com o auxílio de um equipamento de radiologia digital e injeção de partículas esféricas microscópicas que se alojam especificamente nas artérias que nutrem os miomas. Este cateter é introduzido no organismo por um pequeno furo (similar ao que é realizado na retirada de sangue para exames) na virilha, não há cortes. A raquianestesia realizada na embolização dos miomas uterinos é considerada a mais segura e eficaz, pois, além da anestesia durante o procedimento, proporciona uma analgesia eficiente nas primeiras 24 horas pós-embolização, levando a um maior conforto da paciente, facilitando a alta hospitalar precoce e a um rápido retorno às atividades diárias.

Após a interrupção do fluxo sanguíneo o mioma inicia um processo de degeneração lento e gradual, provocado pela interrupção do fluxo sanguíneo. Esta degeneração, ao contrário do que muitos afirmam, não é um processo prejudicial ao útero, nem tampouco ao organismo. Essa degeneração é desejada e, em geral, um processo asséptico, ou seja, livre de infecção. Graças a ela, o mioma reduz o seu tamanho em até 70% em até um ano.

A embolização dos miomas uterinos possui todas as vantagens de um tratamento minimamente invasivo. Reduzido tempo de internação (em torno de 24 horas de internação hospitalar), retorno mais rápido as atividades de trabalho e de exercícios físicos (em até uma semana), cicatriz menor que 3 milímetros na virilha, perda sanguínea irrisória e menor risco de complicações.

Miomectomia

A miomectomia consiste na retirada cirúrgica dos miomas uterinos. Basicamente existem três maneiras de se realizar a miomectomia: por laparotomia, por laparoscopia e por videohisteroscopia.

A miomectomia por laparotomia é realizada através de uma incisão no abdome, em geral similar a da cesárea. Esta técnica tem bastante utilidade, principalmente, quando, associado à retirada dos miomas, está indicado a reconstrução da matriz uterina, que, por vezes, pode estar danificada pela presença de múltiplos e volumosos miomas. A miomectomia por laparoscopia é realizada através de 3 ou 4 pequenas incisões menores que 01 centímetro na parede abdominal. Esta técnica geralmente está indicada para miomas em pequeno número, não muito volumosos e preferencialmente intramurais, subserosos e pediculados. A abordagem laparoscópica também é preferida quando existem outras doenças concomitantes, como cistos ovarianos e endometriose pélvica. Tanto na técnica laparotômica quanto na laparoscópica, podemos lançar mão da oclusão das artérias uterinas. Este artifício é utilizado quando desejamos uma menor perda sanguínea durante o procedimento e uma menor taxa de recidiva dos miomas uterinos após a miomectomia. Com isso, o procedimento torna-se mais seguro e eficaz.

A videohisteroscopia cirúrgica está indicada nos miomas submucosos. A miomectomia por videohisteroscopia, assim como o exame de videohisteroscopia, é realizado por via vaginal, com acesso à cavidade uterina através da introdução do histeroscópio no canal do colo uterino. Na cirurgia videohisteroscópica, realizamos cortes, coagulações e retirada de lesões intra-uterinas, portanto a cirurgia é sempre realizada em ambiente hospitalar e sob anestesia. O tempo de internação é de no máximo um dia e o retorno às atividades de trabalho acontece em poucos dias.

ExAblate

O ExAblate é um tratamento não invasivo que consiste na ablação dos miomas por ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética.

O ExAblate é realizado em uma máquina de ressonância magnética, dotada de um sistema especial que acopla um transdutor de ultrassom de altíssima freqüência a maca na qual a paciente fica acomodada durante o procedimento. Nesta maca a paciente é posicionada deitada de barriga para baixo e permanece consciente e sob leve sedação durante o tratamento. Após o posicionamento da paciente são realizadas imagens de ressonância magnética da pelve, incluindo pele, parede abdominal e todos os órgãos internos em três planos (sagital, axial e coronal), definindo-se o alvo (mioma) a ser tratado. Então, realiza-se o planejamento terapêutico com o estudo da localização e o volume do alvo (mioma) a ser atingido pelo ultrassom focalizado. Assim, a passagem de cada feixe de ultrassom é minuciosamente planejada e calculada tridimensionalmente, garantindo a eficácia e a segurança do tratamento.

Após a etapa de planejamento, dá-se início ao tratamento propriamente dito, com a emissão de múltiplas insonações. A cada insonação sobre o mioma provoca um aumento focalizado e pontual da temperatura, em torno de 70ºC a 80ºC, causando a morte tecidual do mioma. Enquanto estas insonações ocorrem, imagens em tempo real de ressonância magnética mostram o aquecimento exclusivo do mioma, preservando todo o tecido vizinho ao alvo, garantindo, assim, a segurança do ExAblate. Imediatamente após o término das insonações planejadas, novas imagens de ressonância magnética são realizadas com a utilização de contraste venoso (gadolínio). Estas imagens vão evidenciar todo o tecido do mioma que não recebe contraste, que é equivalente à área tratada pelo ExAblate.

Após o tratamento do mioma através do ExAblate, há uma redução em torno de 50% do volume do mioma num período de até um ano. Esta redução é acompanhada pela melhora dos sintomas causados pelos miomas tratados. Durante este período, aconselha-se um acompanhamento ginecológico especializado rigoroso, com o intuito de identificar quaisquer contratempos na evolução do tratamento que possam prejudicar o resultado final.